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Le génocide organisé PDF Imprimer Email
Écrit par Patinet Thierri   
Lundi 18 Mai 2020 à 09:16

Le génocide organisé

Le génocide organisé par les services de santé sous la houlette du Ministère de la Santé et la complicité du gouvernement.

Marcel HubertSoutien à la France de François Fillon

2 h · Membres de Soutien à la France de François Fillon

«PASSEPORT POUR LA MORT DOUCE»,

une semaine après de premières révélations sur des recommandations des autorités sanitaires de «limiter fortement» l’admission en réanimation des «personnes les plus fragiles», le Canard enchaîné revient à la charge après le démenti du ministère. Le document en question existe bel et bien et Sputnik l’a analysé: il laisse peu de place au doute.

«Dans un hôpital public d’Île-de-France –des documents en possession du “Canard” en attestent–, aucun patient de plus de 70 ans n’a été admis en réa durant les six jours les plus critiques de la crise. Un “tri” que personne ne semble prêt à assumer aujourd’hui…»

Le constat dressé par le Canard enchaîné est sans appel. Une semaine après ses révélations concernant l’existence d’une «circulaire» en date du 19 mars qui «suggérait de limiter fortement l’admission en réanimation des personnes les plus fragiles», le palmipède en remet une couche dans son édition du 29 avril, en réponse au démenti du ministère de la Santé.

«Il n’y a pas de circulaire concernant la prise en charge des résidents d’Ehpad publiée à cette date. Nous ne savons pas de quel document il est question», répondait au Figaro le ministère de la Santé, dans un article paru le 23 avril.Olivier Véran et son administration espéraient-ils s’en tirer à si bon compte? La veille de la publication cette réaction officielle dans les colonnes du Figaro, l’hebdomadaire satirique s’interrogeait quant à l’impact de cette fameuse «circulaire» sur une possible «aggravation du bilan de l’épidémie pour les patients les plus âgés».

Chiffres de l’Assistance publique de Paris à l’appui, l’auteur du papier soulignait ainsi qu’en une quinzaine de jours– à compter du 21 mars –, la part des patients de plus de 75 ans et de plus de 80 ans dans les services de réanimation avait fondu, passant respectivement de 19% à 7% et de 9% à 2%, alors qu’au même moment, l’épidémie «a explosé dans ces tranches d’âges élevées.»

«Son cabinet [d’Olivier Véran, ndlr.] joue sur les mots. Le Palmipède a improprement qualifié de circulaire un texte de recommandations régionales», répond cette semaine le «Canard», qui cette fois-ci, lâche les références exactes du fameux document, publié par l’Agence Régionale de Santé (ARS) d’Île-de-France «avec le visa du ministère, évidemment».

«Échelle de fragilité clinique»

Fort de ces informations, ce document disponible en ligne, qui «s’adresse particulièrement aux médecins», vise à apporter «un soutien conceptuel» aux équipes soignantes «sursollicitées» confrontées –dans le «contexte d’exception» d’une crise sanitaire où «les ressources humaines, thérapeutiques et matérielles pourraient être ou devenir immédiatement limitées»– à «des choix difficiles et des priorisations dans l’urgence concernant l’accès à la réanimation» et qui «ne sont pas nécessairement habituées à la démarche réflexive des limitations des traitements.»

Six puces détaillent les «principes d’une décision d’admission en unité de soins critiques» [services de soins intensifs, de réanimation, ndlr]. Le document commence par la collégialité de la procédure, «définie par voie réglementaire au décours de la loi Clayes-Leonetti», et rappelle «la garantie d’un accompagnement et de soins pour tous, respectueux de la personne et de sa dignité». Le «respect des volontés et valeurs» du patient, «l’évaluation du nombre de défaillances d’organes au moment de la prise de décision», ainsi que la «prise en compte de l’état antérieur» de ce dernier figurent parmi les critères énumérés.

Afin d’éclairer les médecins sur l’évaluation de ce point particulier, le document de l’ARS suggère «au minimum» la prise en compte des comorbidités, de l’état des fonctions cognitives du patient, mais surtout «de son âge (à prendre particulièrement en compte pour les patients COVID)» et de sa «fragilité». À cette fin, il reprend l’«échelle de fragilité clinique» d’une étude canadienne sur la santé du Geriatric Medicine Research de l’université de Dalhousie (Halifax).

Silhouettes de personnes voûtées équipées de canne ou de déambulateur à l’appui, cette «échelle» illustrée classe les individus en neuf catégories, allant des «très en forme», à savoir des personnes «actives et motivées» à celles en «phase terminale», en passant par le stade «vulnérable», qui concerne les personnes non dépendantes, mais qui «se plaignent souvent d’être au ralenti ou fatiguées durant la journée», ainsi que les «très sévèrement fragiles» qui «habituellement, ne se remettraient pas même d’une maladie bénigne.» À partir du stade 5, tous sont dépeints comme étant des individus plus ou moins «fragiles».

«Démarche réflexive des limitations des traitements»

Le document canadien repris par l’ARS dresse un récapitulatif complémentaire, celui des «scores de fragilité» concernant les patients souffrant de troubles cognitifs. «Démence légère» pour ceux qui «oublient des détails d’un évènement récent» sans avoir oublié l’évènement lui-même, «modérée» pour une mémoire à court terme «très altérée» et un troisième et dernier niveau, qualifié de «sévère» pour les personnes nécessitant une aide pour effectuer leurs soins personnels. Un panel d’éléments censé aider les soignants à prendre leur décision d’accepter ou non de patients d’un certain âge en réanimation, dans le cas où ils ne refuseraient pas d’eux-mêmes d’y rentrer ou si l’absence de signe de gravité de la maladie justifierait un tel refus.

«Une telle admission risquerait aussi de priver un autre patient d’une prise en charge en réanimation, alors qu’elle/il aurait plus de chance d’en bénéficier. Ainsi, nous considérons licite de ne pas admettre un patient en réanimation dès lors qu’il s’agit d’une obstination déraisonnable, y compris si une place de réanimation est disponible», souligne le document de l’ARS d’Île-de-France.

Pour ces patients refoulés des services de soins intensifs, le document laisse peu de doute sur leur sort: «Chez ces patients non admis en soins critiques, les soins ne sont pas interrompus, mais s’intègrent dans le cadre d’un accompagnement en collaboration avec les spécialistes d’une telle prise en charge palliative afin d’assurer une absence de souffrance et une fin de vie digne et apaisée, en présence de leurs proches», développe la note.

En somme, les malades sont mis sur une voie de garage pour laquelle la mort semble être la seule issue envisagée.

«Un »tri » que personne ne semble prêt à assumer aujourd’hui»

Des malades refusés en réanimation pour lesquels un décret publié le 29 mars autorisait jusqu’à la mi-avril le recours au Rivotril (un puissant anxiolytique habituellement utilisé dans le traitement de l’épilepsie) afin de prodiguer des soins palliatifs. D’ailleurs, le tableau méthodologique concluant la note de l’ARS, qui évoque la nécessité pour les familles «d’anticiper» avec les médecins un éventuel recours à des soins palliatifs pour leurs proches en Ephad et en USLD (unités de soins de longue durée), rappelle ceux des fiches de «recommandations» adressées au personnel soignant vers lesquelles renvoyait le fameux décret du 29 mars.

Document qui fut dénoncé en son temps par plusieurs députés, l’un d’eux fustigeant un «passeport pour la mort douce», un autre s’interrogeant: «ne risque-t-on pas de passer de la sélection des patients à une euthanasie massive qui ne dit pas son nom?»

http://www.profession-gendarme.com/oui-les-hopitaux-ont-bien-procede-au-tri-des-patients/?fbclid=IwAR2tLrd2ukmbB5XTnPq96c9gfsw-Nh36A5JHpfNICk5K5RfuWquHVaVLEDkV

« Recommandations régionales ARS Région Ile de France

Création R.H

Version 1 date 19/03/2020

Rédacteur A.F

Décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à convie 19.

PRÉAMBULE

        Ce document a été rédigé collégialement par un groupe d’experts régional : Elie Azoulay, Sadek Beloucif, Benoît Vivien, Bertrand Guidet, Dominique Pateron, Matthieu Le Dorze

        Ces recommandations ont pour objectif d’aider les professionnels à coordonner le parcours du patient et à homogénéiser les pratiques entre centres.

        Ces recommandations évolueront avec le développement des connaissances sur le COVID-19,

Le contexte

Le contexte est celui d’une pandémie mondiale inédite en taille, en extension, en gravité et en mortalité. L’afflux de patients en condition grave, voire en défaillance vitale pose la question de situations où l’équilibre entre les besoins médicaux et les ressources disponibles est rompu. Ces patients sévères peuvent arriver d’emblée aux urgences, ou se détériorer après avoir été en secteur d’hospitalisation, ou encore solliciter les urgentistes à partir d’unités de soins de longue durée.

Dans un contexte d’exception où les ressources humaines, thérapeutiques et matérielles pourraient être ou devenir immédiatement limitées, il est possible que les praticiens sur-sollicités dans la durée soient amenés à faire des choix difficiles et des priorisations dans l’urgence concernant l’accès à la réanimation. Les principes éthiques de justice distributive, de non-malfaisance, de respect de l’autonomie et de la dignité des patients, quel que soit leur degré de vulnérabilité, ainsi que l’indispensable confidentialité des données médicales sont des guides élémentaires pour la prise en charge de ces patients atteints de formes graves de Covid-19, mais également des autres patients nécessitant des soins de réanimation pour une pathologie non liée au Covid-19.

Ce document vise à apporter un soutien conceptuel à toutes les équipes soignantes actuellement engagées dans la gestion de première ligne de la pandémie COVID-19. Il s’adresse particulièrement aux médecins qui, en termes de culture, de formation ou d’expérience, ne sont pas nécessairement habitués à la démarche réflexive des limitations des traitements.

Il poursuit deux objectifs :

-        les assister dans l’enjeu décisionnel de l’admission en unité de soins critiques, ce qui peut comprendre les situations bien connues des réanimateurs de limitations et retraits de traitement de suppléance vitale dans le cadre du refus de l’obstination déraisonnable. Ces décisions peuvent intervenir à l’admission ou en cours de séjour.

-        les aider à continuer d’assurer des soins de qualité et continus, en particulier dans l’accompagnement de fin de vie, éléments au mieux réalisés en coordination et collaboration avec les familles et les proches. Les patients non admis en réanimation ou pour lesquels des décisions de limitation de traitements ont été prises devront pouvoir disposer de toutes les compétences disponibles à l’hôpital (avec les urgentistes, les services de médecine et les unités mobiles de soins palliatifs) afin que cette prise en charge palliative aiguë permette d’assurer un confort de fin de vie et un accompagnement des familles.

Les éléments de réflexion concernent le cas général du malade de réanimation et le cas particulier des patients affectés par la pandémie à Covid-19. Ils doivent inciter à une décision personnalisée pour chaque individu, être discutés par les médecins de toutes les spécialités impliquées dans la gestion de cette crise, et adaptés localement, au fur et à mesure du temps, en fonction des organisations sanitaires, des ressources matérielles, des ressources humaines et des retours d’expérience des personnels soignants engagés. Ils doivent absolument prendre également en compte les besoins nécessaires à la prise en charge des patients de soins critiques non infectés par le COVID-19. La réflexion doit pouvoir être évolutive en fonction de la situation sanitaire et des retours d’expérience. Elle peut être aussi évolutive en fonction de la réponse du patient à un traitement maximal, réévaluation particulièrement nécessaire chez les patients les plus graves et les plus fragiles chez lesquels la décision initiale se fait dans un contexte d’incertitude (c’est-à-dire “faire et réévaluer” plutôt que “ne pas faire”).

La stratégie générale doit être d’anticiper au maximum ces décisions, quelle que soit la localisation du patient (service d’urgences, MCO, USLD, EHPAD, etc...), son état clinique (avec ou sans signes de gravité) et son statut COVID. En contexte d’urgence, les contraintes de temps rendent la décision médicale, toujours essentielle, plus difficile à construire dans des conditions éthiques.

Dans toutes les situations de décisions d’orientation, y compris en dehors de la pandémie, les patients, leurs proches et l’ensemble des personnels soignants doivent être informés du caractère extraordinaire mais personnalisé des mesures mises en place. La place laissée aux proches dans le processus décisionnel et dans l’accompagnement risque d’être limitée par ces circonstances exceptionnelles. Enfin, ces questions sont moralement et émotionnellement difficiles, source d’anxiété et de stress et un soutien (psychologique ou spirituel) devrait pouvoir être proposé à tous, patients, proches et soignants.

Les principes d’une décision d’admission en unité de soins critiques

Malgré la situation d’urgence sanitaire, la procédure collégiale définie par voie réglementaire au décours de la loi Clayes-Leonetti sera respectée, en insistant sur les principes suivants :

-        La collégialité : si la décision reste de la responsabilité d’un seul médecin, elle est prise après une concertation avec l’équipe soignante (la continuité de cette collégialité doit être organisée avec au moins un autre médecin, et un représentant de l’équipe paramédicale).

-        Le respect des volontés et valeurs du patient : exprimées directement ou indirectement par les directives anticipées, ou rapportées par la personne de confiance ou les proches.

-        La prise en compte de l’état antérieur du patient, ce qui comporte au minimum :

-        sa fragilité évaluée par l’échelle CFS (cf. ci-dessous)

-        son âge (à prendre particulièrement en compte pour les patients COVID)

-        ses comorbidités : comorbidités lourdes vs. comorbidités stabilisées, une vs. plusieurs

-        son état neurocognitif : fonctions cognitives normales, peu altérées ou très altérées

-        la cinétique de dégradation de son état général au cours des derniers mois

-        La prise en compte de sa gravité clinique actuelle par l’évaluation du nombre de défaillances d’organes au moment de la prise de décision, l’un des médecins impliqués dans celle-ci devant avoir examiné et s’être entretenu avec le patient ou l’entourage :

-        Respiratoire : hypoxémie (>6 l/min O2) ou détresse respiratoire

-        Hémodynamique : PAS <90 mmHg

-        Neurologique : Score de Glasgow <12

-        La cinétique de dégradation des défaillances d’organes

-        Utilisation éventuelle du score de SOFA

-        L’évaluation de son confort : douleur,  anxiété, agitation, dyspnée, encombrement, asphyxie, isolement

-        La garantie d’un accompagnement et de soins pour tous , respectueux de la personne et de sa dignité.

Dans ce contexte, ces principes décisionnels s’appliquent aussi bien aux patients COVID qu’aux patients non-COVID. Les données cliniques et de contexte pris en compte ne sont pas spécifiques aux patients COVID (comme âge, fragilité, comorbidités…), mais leur poids sur la nature de la décision prise pourrait l’être selon les situations.

Cas particulier de l’absence de lit disponible chez un patient pour lequel l’admission en réanimation est retenue : cette situation a été fréquemment rencontrée en Chine, en Italie, et même plus récemment en France. Cette question clinique rejoint celle de la disponibilité d’un seul lit pour deux patients nécessitant l’admission en réanimation. La première réponse logique est le transfert dans une autre structure de réanimation qui aurait une place disponible. Le rôle de régulation du SAMU et les recensements faits en temps réel par l’ARS et les établissements hospitaliers sont primordiaux.

La seconde possibilité serait d’optimiser l’oxygénation du patient en structure MCO ou aux urgences. Ce mode dégradé pose le problème d’une prise en charge non optimale pour le patient sur le plan thérapeutique et  de  la surveillance, mais  aussi d’un  engorgement de ces structures empêchant l’accueil des autres patients. Dans  l’idéal, il  faudrait  anticiper cette situation  par  la création  de structures intermédiaires équipées en personnel qualifié et en matériel d’oxygénation non invasive. Cependant, dans un contexte pandémique majeur, ces structures finiront aussi par arriver à saturation, laissant la situation non résolue. La troisième possibilité qui permettrait d’éviter de faire perdre une chance au patient nécessitant une admission en réanimation serait de faire sortir un patient déjà en réanimation pour faire une place (bumping). Cette solution qui incite à extuber des malades plus tôt pour les transférer en structure intermédiaire (y compris avec des relais en haut débit d’oxygène) nécessite de respecter la temporalité des processus décisionnels et l'éventuelle introduction des soins palliatifs ainsi que l'accompagnement des familles.

 

A propos des patients hospitalisés en USLD et en EHPAD : les mesures de confinement et d’isolement doivent être appliquées à la règle dans cet environnement de patients fragiles à haut risque d’infection. Par ailleurs, les régulateurs du SAMU doivent avoir un accès facile aux éventuelles directives anticipées et aux notes écrites dans le dossier médical. Ainsi, un médecin d’astreinte doit pouvoir être contacté H24 pour participer le cas échéant à la décision collégiale de non admission en réanimation. Une réflexion sur les modalités optimales d’information des familles doit être entreprise dans un contexte d’interdiction de visites et de possibilité de dégradation brutale.

En pratique

Ce processus décisionnel concerne au mieux (cf. algorithme) :

1.       Une anticipation d’un éventuel recours aux soins critiques dès l’évaluation clinique initiale

2.       Un recueil des éléments pertinents à l’analyse clinique de la situation

3.       La nature de la décision elle-même, pouvant être :

a.       Une non-admission en soins critiques :

i.        Soit parce que refusé par le patient (et/ou la famille)

ii.       Soit du fait d’une absence de signes de gravité pour la réanimation (avec poursuite de la prise en charge par exemple sous couvert d’une oxygénothérapie dans un service classique) ;

iii.      Soit parce que l’admission en soins critiques relèverait d’une obstination déraisonnable, définie par des thérapeutiques ne bénéficiant pas au patient, disproportionnées par rapport au bénéfice attendu, qui n’auraient d’autre but qu’un maintien artificiel —et transitoire— de la vie au prix de souffrance pour le patient et ses proches, et d’une détresse des équipes. Une telle admission risquerait aussi de priver un autre patient d’une prise en charge en réanimation, alors qu’elle/il aurait plus de chance d’en bénéficier. Ainsi, nous considérons licite de ne pas admettre un patient en réanimation dès lors qu’il s’agit d’une obstination déraisonnable, y compris si une place de réanimation est disponible.

iv.      Chez ces patients non-admis en soins critiques, les soins ne sont pas interrompus, mais s’intègrent dans le cadre d’un accompagnement en collaboration avec les spécialistes d’une telle prise en charge palliative afin d’assurer une absence de souffrance et une fin de vie digne et apaisée, en présence de leurs proches.

b.       Une admission en soins critiques :

i.        Avec réévaluation périodique prenant en compte la réponse des thérapeutiques administrées sur les défaillances d’organe.

ii.       Ce qui permet de suivre l’amélioration sous traitement, ou au contraire de reconnaitre les situations d’échec des traitements débutés et la nécessité de changer les objectifs du traitement (passage à une prise en charge palliative).

4.       Dans tous les cas, toute décision, quelle qu’elle soit, et son suivi, doit être :

-        Tracés et justifiés dans le dossier médical du patient, communiqué aux équipes de soins, accessible rapidement en cas d’urgence.

-        Réévaluées régulièrement en fonction d’éventuels nouveaux éléments décisionnels et de l’évolution clinique du patient, la survie des patients dépendant de leur capacité à répondre à un traitement symptomatique de réanimation prolongée compte tenu de l’absence de traitement étiologique validé.

-        Faire l’objet d’une communication claire, loyale et sincère avec l’entourage et les proches, première étape de leur accompagnement (valeur des conférences de familles et des cellules de soutien psychologique).

-        Intégrer l’exigence permanente de limiter les tensions en amont et en aval.

 L’accompagnement de fin de vie

La décision de limitation ou d’arrêt concerne les thérapeutiques; les soins, eux sont toujours poursuivis.

L’accompagnement des patients en situation de fin de vie et de leurs proches doit rester une priorité des équipes soignantes en tout lieu pour les patients dont l’état le requiert, et être soutenu au mieux par une équipe de soins palliatifs. Cet accompagnement prenant la forme d’une démarche de soins palliatifs aigus se fait au mieux en collaboration étroite avec les autres spécialistes de médecine et de soins palliatifs.

Le droit à une analgésie proportionnée, à une sédation proportionnée ou profonde et continue maintenue jusqu’au décès prévenant toute souffrance doit être garanti. Des prescriptions anticipées encadrées par des équipes expérimentées doivent, si besoin, être disponibles pour répondre à des demandes urgentes de soulagement.

L’anticipation d’ouverture d’unités aiguës de soins palliatifs devant assurer cette mission doit être encouragée, dans le même temps que l’ouverture des capacitaires de soins critiques.

Les éléments présentés sont plus des pistes de réflexion et de propositions que des “recommandations” formelles. Ils sont par nature évolutifs et tentent de concilier les impératifs éthiques essentiels de bienfaisance, respect de l’autonomie et de la dignité des personnes d’une part et efficience des soins, égalité, équité, justice sociale et justice distributive de l’autre. Le caractère documenté, objectif et explicite des éléments décisionnels présentés ici se veut enfin un outil de communication et d’assistance aux patients, aux proches, et aux équipes soignantes, base de la solidarité et de la confiance de/entre tous au cours de cette épreuve. »

https://sfar.org/download/decision-dadmission-des-patients-en-unites-de-reanimation-et-unites-de-soins-critiques-dans-un-contexte-depidemie-a-covid-19/?wpdmdl=25432&refresh=5eaab8120fc1b1588246546&fbclid=IwAR1aGi4j9wyDMr0MV25AkKn67wT1xjYPSIz4zzRgsOgFwMhCurpUZqsqKME